Dostarczamy HUMANistycznych inspiracji - ZNAJDŹ NAS NA FACEBOOKU! Albo od razu polub
Prawo mam

Prawo mam

Humanmag

Kobiety w ciąży, podczas porodu i w okresie połogu powinny być objęte wyjątkową opieką. Szczegółowe wytyczne, mówiące o tym, w jaki sposób ta troska powinna być realizowana określają również normy prawne w postaci standardów opieki okołoporodowej określonych przez Ministerstwo Zdrowia. Rzetelne udzielanie informacji, życzliwość personelu medycznego, uwzględnianie potrzeb rodzącej, są w tym dokumencie szczególnie akcentowane. Niejednokrotnie jednak przepisy obowiązują jedynie na papierze. O tym, jak wygląda rzeczywistość na polskich porodówkach i oddziałach położniczych rozmawiamy z Joanną Pietrusiewicz, prezeską Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Iwoną Adamską-Salą z Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Stowarzyszenia Obywatel Mama.

Katarzyna Masłowska
Poniedziałek, 27 Lutego 2017

  • Skomentuj

Standardy opieki okołoporodowej określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, obowiązującym od 2011 roku. Jakie są najważniejsze zapisy tego dokumentu?

Joanna Piertusiewicz: Rozporządzenie dotyczące standardów opieki okołoporodowej ukazało się w 2010 roku, już 6 lat temu. Oficjalnie obowiązują one więc od 2011 roku. Standardy postępowania oraz procedury medyczne z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, określają poszczególne elementy opieki medycznej sprawowanej w zakładach opieki zdrowotnej, mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych. Zgodnie ze standardami każda kobieta ma prawo m.in. do edukacji przedporodowej, opieki położnej środowiskowej, korzystania z niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, picia w trakcie porodu, wyboru dogodnej pozycji do parcia. Ponadto, osobą sprawującą opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem może być położna, która ma ustawowe kompetencje do sprawowania opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej.

 

Od lewej: Joanna Pietrusiewicz, prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Iwona Adamska-Sala z Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Stowarzyszenia Obywatel Mama. Fot. Adam Tuchliński
Od lewej: Joanna Pietrusiewicz, prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Iwona Adamska-Sala z Fundacji Rodzić po Ludzku oraz Stowarzyszenia Obywatel Mama. Fot. Adam Tuchliński

Często słyszymy jednak, że pomimo iż rozporządzenie jest standardem medycznym i stanowi część systemu powszechnie obowiązującego prawa, nie jest traktowane przez większość szpitali jako obowiązujące. Dlaczego tak się dzieje?

JP: Z przeprowadzonego przez Fundację Rodzić po Ludzku w 2012 r. monitoringu wynika, że w większości szpitali nie podejmuje się nawet prób jego wprowadzania. Decydenci w służbie zdrowia (MZ, NFZ) nie stworzyli również żadnego systemu kontroli wdrażania standardów i rozliczania osób odpowiedzialnych (dyrektorów, ordynatorów) za ich funkcjonowanie w placówkach. Podobne wnioski wyłaniają się także z różnych badań i analiz, m.in. z audytu społecznego przygotowanego przez Stowarzyszenie Obywatel Mama z Krakowa, jak również z raportu Najwyższej Izby Kontroli. Jasno z nich wynika, że poziom wdrożenia standardów jest stosunkowo niski i w tej sprawie jest jeszcze dużo do zrobienia. Owszem, w opiece okołoporodowej zmieniło i zmienia się wiele, jeśli odniesiemy to do sytuacji jeszcze sprzed 15 lat. Jednak świat idzie do przodu bardzo dynamicznie i w związku z tym, w galopującym tempie zmieniają się nasze potrzeby i rosną wymagania, również te dotyczące opieki okołoporodowej. Stąd mamy prawo stwierdzić, że proces wdrażania przepisów otaczających opieką kobiety w ciąży i podczas porodu, jest zbyt powolny. Dlatego też Fundacja Rodzić po Ludzku apelowała o to, aby w Ministerstwie Zdrowia powołać zespół, który się zajmie tym problemem: jak wdrożyć standardy, zastanowić się gdzie są bariery, które nie pozwalają na jego funkcjonowanie w tak wielu placówkach, co jest tego powodem. Udało się to dopiero w ramach projektu, który realizujemy ze środków EOG. Efektem działań tej grupy były rekomendacje, które zostały przedstawione Ministrowi Zdrowia. Głównym postulatem, jaki zaakcentowano, była konieczność stałego monitorowania opieki okołoporodowej.

Prześledźmy, jak wdrażanie standardów opieki okołoporodowej wygląda w praktyce. Stowarzyszenie Obywatel Mama z Krakowa, w ramach projektu „Mamy prawo” finansowanego ze środków EOG przeprowadziło audyt społeczny we wszystkich małopolskich szpitalach. Jakie są najważniejsze wnioski z tego monitoringu?

Iwona Adamska-Sala: U podstaw badania, nazwanego przez nas audytem społecznym, leżała chęć sprawdzenia dostępności oraz jakości usług z zakresu opieki okołoporodowej gwarantowanych przez polskie prawo. Od 2012 roku, czyli od momentu wejścia w życie przepisów, nie zostało przeprowadzone żadne badanie wśród kobiet, które mówiłoby, jak realizowane są standardy. Stowarzyszenie Obywatel Mama jest z Krakowa, więc pod lupę wzięłyśmy wszystkie małopolskie szpitale ginekologiczno-położnicze. Badanie było zrealizowane w 28 placówkach – bezpośrednio na oddziałach, jak również poprzez wypełnianie przez kobiety ankiet elektronicznych. Dwa szpitale odmówiły przeprowadzenia badań bezpośrednich, dlatego obraz sytuacji w tych placówkach zdiagnozowano na podstawie ankiet elektronucznych wypełnionych na stronie www.prawomamy.pl. Założyliśmy próbę badawczą na poziomie min. 6% porodów dla każdego ze szpitali w 2014 roku. Badanie zostało przeprowadzone w oparciu o doświadczenia kobiet, które urodziły w okresie od 1 maja 2013 r. do 17 stycznia 2016 roku. W wyniku audytu zebraliśmy 3602 ankiety z czego ponad 82% dotyczyła porodów z 2015 r. Dodatkowo w tym samym okresie pozyskiwano od 28 badanych placówek informacje w trybie dostępu do informacji publicznej. W audycie skoncentrowaliśmy się na zagadnieniach dotyczących godności kobiety rodzącej, w szczególności na przestrzeganiu jej prawa do informacji, do wyrażania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych, do poszanowania kobiety rodzącej tonem głosu, gestem czy słowem, prawa do intymności. Ponadto wzięliśmy pod uwagę także warunki panujące w szpitalach. Nie chodziło nam jedynie o warunki sanitarno-lokalowe. Chcieliśmy również zdiagnozować dostępność psychologów oraz doradców laktacyjnych po porodzie. Sprawdzaliśmy dostępność sprzętów pozwalających na uśmierzanie bólu na salach porodowych (piłki, drabinki, worki sako, wanna, prysznic czy stołek). Dodatkowo zbadaliśmy naturalność porodu, czyli sprowadzenie do niezbędnego o minimum interwencji medycznych. Standardy mówią wyraźnie i minimalizowaniu liczby interwencji medycznych podczas porodu. Niestety, jak pokazały wyniki naszego audytu, ten parametr wypadł najsłabiej spośród wszystkich badanych kategorii.

Fot. Fotolia
Fot. Fotolia

Podobne dane dotyczące stale rosnącej liczby cesarskich cięć podaje raport OECD – W Polsce już co trzecie dziecko przychodzi na świat poprzez cesarkę. Jak Panie myślą, z czego to wynika?

JP: Wskaźnik liczby cesarskich cięć jest w Polsce bardzo wysoki i jest też jednym z kryteriów świadczących o wysokiej medykalizacji porodów. Te liczby powinny nas skłaniać do zastanowienia. Brakuje tu rzetelnej diagnozy, potwierdzonej badaniami naukowymi, ale z naszych obserwacji wynika, że już sam przekaz medialny związany z porodem, może budzić strach kobiet. Poród prawie zawsze jest pokazywany w telewizji czy internecie jako doświadczenie bardzo ryzykowne, dynamiczne, zwykle w niepokojącej sytuacji, w karetce. Lęk pogłębia też przekaz międzypokoleniowy. Generacja naszych matek, albo o porodzie nie mówi (z racji tak traumatycznego przeżycia tego wydarzenia w latach 80. i 90. XX wieku), albo mówi negatywnie. Ponadto, w Polsce zdrową kobietą w ciąży zajmują się lekarze, specjaliści od leczenia i patologii, w związku z tym personel medyczny właściwie nie potrafi wspierać kobiet zdrowych i skupiać się na wsparciu naturalnych procesów, wpisanych w fizjologię kobiety. Jednym z czynników przyczyniających się do wzrostu cc jest zapewne brak pełniej dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego. Są też inne czynniki: cesarka trwa dla lekarza krócej niż poród naturalny i może być w pełni zaplanowana.

IA-S: Na przestrzeni kilkunastu lat możemy zaobserwować dwa trendy: pierwszy to dążenie do naturalnego porodu, do rodzicielstwa bliskości – kobiety z tej grupy chcą się skonfrontować ze swoją siłą, mocą i rzetelnie się do porodu przygotować. Część z nich najchętniej chciałaby urodzić w domu, ponieważ szpital nadal nie daje gwarancji przestrzegania standardów i kobieta, która ma swój plan porodu nie wie, czy w szpitalu będzie mogła go zrealizować. Drugi trend jest związany właśnie ze wspomnianym lękiem, ucieczką od natury, często w kierunku cesarskiego cięcia. To poddanie się personelowi medycznemu,  jest podyktowane często brakiem zaufania w swoje siły i wiarę w to, że jestem w stanie urodzić bez niepotrzebnych interwencji medycznych. Myślę, że dużą rolę we wzmacnianiu tej wiary w naturalne siły kobiety, odgrywa personel medyczny. Szpital powinien wspierać kobietę, asystować jej, a nie traktować jako biernego odbiorcę i obserwatora udzielanych świadczeń medycznych.

Wróćmy do wyników audytu, jak przedstawia się ten stopień naturalności porodów w małopolskich szpitalach?

IA-S: Badanie wykazało silne zmedykalizowanie porodów. Naturalność porodu jest realizowana na poziomie 48,5 %. Wszystkie interwencje medyczne, takie jak cięcie cesarskie, nacięcie krocza, przebicie pęcherza płodowego, są na poziomie znacznie wyższym niż rekomenduje to Światowa Organizacja Zdrowia. Odsetek samych cc wynosi 43%. Tylko przy 16,5% porodów fizjologicznych realizowany był standard co najmniej dwóch godzin kontaktu „skóra do skóry” matki i dziecka. W przypadku porodów za pomocą cc ten kontakt w 1/3 przypadków zupełnie nie był realizowany, a w blisko 80% przypadków wynosił niecałe 15 minut lub dziecko było przykładane na chwilę tylko do policzka. Wynika to często z tego, że większość standardowych czynności wokół rodzącej i dziecka jest zorganizowana w taki sposób, że przerywa kontakt „skóra do skóry”. Zgodnie ze „starą szkołą” w wielu szpitalach w pierwszej kolejności dziecko należy zważyć, zmierzyć, zbadać itd. Nie pozwala się kobiecie i nowo narodzonemu dziecku na nieskrępowany kontakt, wzajemne poznanie i nacieszenie się sobą.

A jak wyglądają pozostałe badane aspekty: prawo do informacji i podmiotowe traktowanie kobiety?

IA-S: Wyniki audytu pokazują, że obowiązujące od 2012 roku standardy opieki okołoporodowej realizowane były w województwie małopolskim w latach 2013-2015 na poziomie niespełna 65%. We wszystkich badanych obszarach, czyli w prawie do informowania, do decydowania i do szacunku występuje szereg naruszeń. Wynik w kategorii „informowanie” na poziomie 63% pokazuje, że występują poważne problemy z informowaniem rodzących o przysługujących im prawach i stosowanych względem nich interwencjach medycznych. Brakuje prostego wytłumaczenia kobietom, co się z nimi dzieje, co nastąpi za chwilę, dlaczego dzieje się tak a nie inaczej. Personel medyczny obecny przy porodzie często nawet nie przedstwia się i nie wyjaśnia powodów swojej obecności na sali porodowej.

Kategoria „podmiotowość” jest jeszcze na niższym poziomie (niespełna 52%) i wskazuje na duże naruszanie prawa kobiet do decydowania o przebiegu porodu, respektowania ich preferencji i stosowania bez ich zgody interwencjach. Kobiety nie zawsze miały swobodę przyjmowania dogodnej dla nich pozycji podczas porodu – w pierwszym okresie miało ją blisko 80% rodzących, w drugiej fazie porodu jedynie 55%. Znieczulenie otrzymało 25,8% kobiet, zaś 15,4 % nie otrzymało znieczulenia, mimo że je chciało. Bardzo ważnym wnioskiem jest wychwycenie znacznych różnic w traktowaniu przez personel i realizację prawa w przypadku kobiet posiadających plan porodu a pozostałymi, które takiego planu nie przedstawiły. Wygląda na to, że te same szpitale działają w dwóch trybach, pierwszym „standardowym” i drugim, który włącza się wtedy, kiedy kobieta zna swoje prawa i od początku to komunikuje.

JP: Z naszych obserwacji wynika, że podmiotowe traktowanie kobiety jest dość dalekie od ideału. Często słyszymy opinie, że to kobieta musi się dostosować do sytuacji i zwyczajów panujących w szpitalu, a nie szpital do niej. Przejawia się to choćby w tym, że niedostępny jest anestezjolog, ponieważ nie ma go na dyżurze nocnym, a doradca laktacyjny też pracuje tylko w dni robocze. Dlatego niestety rzesza kobiet nie może skorzystać z profesjonalnej pomocy. Nieraz sygnalizowaliśmy w Ministerstwie Zdrowia, że potrzebne są też jasne i klarowne normy dotyczące liczby zatrudnionych na oddziale lekarzy, położnych, anestezjologów, doradców laktacyjnych. Z punktu widzenia kobiety problemy personalne szpitali nie są uzasadnieniem do bezprawnych praktyk. To system opieki zdrowotnej powinien być zorganizowany w taki sposób, aby rzetelnie realizować standardy opieki okołoporodowej.

Fot. Fotolia
Fot. Fotolia

Dlatego warto uczulić kobiety, aby taki plan porodu sobie sporządziły.

IA-S: Zdecydowanie warto, ponieważ badanie pokazało znaczącą dysproporcję pomiędzy przestrzeganiem prawa kobiet, które miały ze sobą plan porodu oraz tymi, które go wcześniej nie przygotowały. Różnica w ogólnej ocenie wynosi prawie 10%. Widać także znaczącą różnicę we wszystkich kategoriach, najwyższą w kategorii „podmiotowość”. To przekłada się na większe zadowolenie rodzących z porodu i pobytu w szpitalu. Raport z audytu pokazuje czynniki wpływające na wybór szpitala oraz zadowolenie rodzącej, a także podejmuje temat korelacji realizacji konkretnych praw pacjentek z poziomem ich zadowolenia z pobytu w szpitalu. Wyniki pokazują, że największą rolę w zadowoleniu z opieki okołoporodowej odgrywają życzliwość personelu oraz prawo do informacji. Nawet trudny poród przebiega lepiej, jeśli położna czy lekarz są zwyczajnie po ludzku życzliwi i okazują rodzącej szacunek i zrozumienie. Takie zachowania wymagają dużej dozy empatii i właściwie każdy, przy odrobinie dobrej woli może się nimi wykazać.

W jaki sposób Fundacja próbuje zmienić tę dość ponuro wyłaniającą się z audytu sytuację?

IA-S: Wynik badania pokazuje, że standardy często nie są przestrzegane i traktowane jak prawo obowiązujące. Niestety również prawa kobiety rodzącej wynikające z praw pacjenta, takie jak prawo do informacji, do poszanowania godności i intymności, do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, również są łamane. Cały raport z audytu, dostępny na stronie www.prawomamy.pl, podsumowany jest  zbiorem rekomendacji dla szpitali, lekarzy i położnych prowadzących ciążę, oraz dla Ministerstwa Zdrowia. Mamy nadzieję na przydatność zebranego materiału, zarówno dla środowisk medycznych, instytucji publicznych oraz dla kobiet. Jednym z ważniejszych wniosków płynący z zebranych i porównanych doświadczeń kobiet rodzących w latach 2013, 2014 i 2015 jest ten, że z roku na rok coraz lepiej w Polsce jest realizowane prawo do godnego porodu. Trend jest optymistyczny, niestety tempo zmian na poziomie kilku procent rocznie pozostawia dużo miejsca do dalszej pracy. Najistotniejsze, by praca nad wdrażaniem, przestrzeganiem i monitorowaniem realizacji praw kobiet rodzących była kontynuowana i wspierana. Tylko oparcie wspólnego wysiłku o najwyższe standardy, wypracowane latami ciężkiej pracy wielu środowisk pragnących zmian i rodzenia „po ludzku”, daje nadzieję na szybkie wdrożenie idei godnego porodu w Polsce.

Na co powinny zwrócić uwagę kobiety przygotowujące się do porodu?

JP: Szkoły rodzenia i położne POZ to są moim zdaniem najbardziej wiarygodne źródła informacji o przebiegu ciąży i opieki nad noworodkiem. Zapraszamy też na profesjonalne portale, które budowane są w oparciu o najnowszą wiedzę medyczną. Część portali w sposób zawoalowany reklamuje wiele produktów, dlatego treści na temat porodu, żywienia i opieki na dzieckiem powinnyśmy dobierać ze szczególną uwagą. Położna i szkoły rodzenia mogą naszą rozproszoną wiedzę zweryfikować.

Zgodnie z raportem NIK-u 81% kobiet nie chodziło w ciąży do szkoły rodzenia. A za najbardziej wiarygodne źródła informacji na temat ciąży, porodu i opieki uznały artykuły w czasopismach.

Podsumowując, powiedzmy, co to znaczy „Rodzić po ludzku”?

JP: Rodzenie po ludzku to opieka oparta na potrzebach kobiet, na respektowaniu ich woli. Prawo do godności, do intymności. Prawo do tego, żeby rodzić w sposób oparty nie o sztywne, przyjęte w danym szpitali procedury, ale w zgodzie z najnowszymi dowodami naukowymi. Czynnik ludzki i naukowy (informacja i stosowania najnowszych i rzetelnych zaleceń), powinny tu harmonijnie ze sobą współpracować.

IA-S: Bardzo ważne jest utrzymanie w mocy standardów opieki okołoporodowej. Nasze badanie wykazuje, że z roku na rok z coraz większym powodzeniem są one realizowane w Polsce. Odejście od standardów sprawi, że jakość opieki nad kobietami w ciąży będzie się pogarszała, nie będzie punktu odniesienia, nie będzie ochrony. Oczywiście zmiany zachodzą nadal zbyt wolno, ponieważ nie ma narzędzi do wdrożenia standardów, jak również ich monitorowania. Nie zapewnia się na ten cel żadnych środków finansowych, co jest jedną z barier ich realizacji.

Dziękuję za rozmowę.

 

Realizowany przez Fundację Rodzić po Ludzku projekt " Na straży standardów opieki okołoporodowej" wsparty zpstał z funduszy EOG. Projekt "Mamy prawo" był finansowany ze środków EOG.

 

fot. otwierająca: Fotolia

REKOMENDOWANE DLA CIEBIE